Dwangmedicatie

Uitspraak Wvggz klachtencommissie

Uitgenodigd voor de hoorzitting en digitaal aanwezig

[klager] (klager)
[PVP] (PVP)

[verweerster] (verweerster)

[voorzitter] (jurist/voorzitter Wvggz klachtencommissie)
[lid 1] (psychiater)
[lid 2] (lid)

[ambtelijk secretaris] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)

Juridische status
Zorgmachtiging

Klachten
1.Dwangmedicatie middels depot
2.Interactie met hulpverlening/mishandeling door hulpverlening
3.Oneindigheid van de behandeling

Procesverloop
De klachtencommissie heeft op 16 september 2020 van klager een klaagschrift ontvangen (niet gedateerd). Verweerster heeft de klacht, inclusief een schorsingsverzoek ten aanzien van de medicatie, en uitnodiging voor de hoorzitting ontvangen op 17 september 2020. Op 17 september is klager geïnformeerd over het schorsingsbesluit. Aanvankelijk is het schorsingsverzoek niet gehonoreerd. Omdat de datum start dwangmedicatie en de datum van de hoorzitting uiteindelijk dicht bij elkaar lagen is verweerster in tweede instantie alsnog akkoord gegaan met het schorsen van de dwangbehandeling tot na de hoorzitting. Hierover is klager op 21 september geïnformeerd. De klachtencommissie heeft op 18 september het verweerschrift inclusief bijlagen ontvangen en deze diezelfde dag doorgestuurd naar klager en PVP.

De hoorzitting op 24 september 2020 heeft plaatsgevonden middels videoconferentie. Bij die gelegenheid hebben alle partijen hun standpunt kunnen toelichten. Partijen is aan het einde van de hoorzitting medegedeeld dat zij op uiterlijk 29 september 2020 de schriftelijke beslissing van de klachtencommissie tegemoet kunnen zien.

De klachtencommissie heeft inzage gehad in de volgende stukken:
-           Klaagschrift;
-           Verweerschrift;
-           Aanvraag zorgmachtiging d.d. 10 januari 2020;
-           Zorgplan d.d. 30 januari 2020;
-           Medische verklaring d.d. 5 maart 2020;
-           Bevindingen GD d.d. 9 maart 2020;
-           Beschikking Rechtbank Gelderland d.d. 21 april 2020;
-           Decursus periode 7 april 2020 tot 17 september 2020;
-           Informatiebrief verlenen verplichte zorg aan betrokkene, advocaat en vertegenwoordiger d.d. 24 augustus 2020;
-           Beslissing verlenen verplichte zorg d.d. 21 augustus 2020.

Termijn
Het klaagschrift bevat een klacht als omschreven in artikel 10:3 Wvggz en heeft onder meer betrekking op een beslissing waarvan het gevolg nog actueel is. De klachtencommissie is om die reden gehouden binnen twee weken na ontvangst van het klachtenformulier een schriftelijke en gemotiveerde beslissing te nemen. Deze termijn loopt af op 29 september 2020.

Feiten
-           De rechtbank Gelderland heeft op 7 april 2020 mondeling een zorgmachtiging verleend inhoudende het verlenen van verplichte zorg ten aanzien van klager voor de duur van 6 maanden, geldend tot en met 6 oktober 2020. Deze zorgmachtiging is op 24 april 2020 schriftelijk uitgewerkt en ondertekend.
-           De verplichte zorg ziet op:
1.Het toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van de stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening;
2.Het uitoefenen van toezicht op betrokkene;
3.Beperken van de bewegingsvrijheid;
4.Opnemen in een accommodatie (voor de maximale duur van 4 weken).

-           Klager wordt ambulant behandeld voor zijn psychoses. Hij woont zelfstandig. Het Fact team behandeld klager thuis met gedwongen depot antipsychotica.

Standpunten van partijen
Klager geeft ter zitting aan dat de onnodige injecties hem woedend hebben gemaakt. Vorig jaar is hij ook opgenomen geweest en moest hij ook veel moeite doen om geen medicatie te krijgen. Het tweede deel van zijn klacht heeft betrekking op de interventies die gedaan zijn. Hij is te vaak gesepareerd. Dat is niet nodig als hij zichzelf slaat aldus klager. Na november 2019 heeft hij veel gedoe gehad met zijn familie. Hij kreeg heftige woede aanvallen door alles wat hem overkwam. Zijn familie wil dat hij vrijwilligerswerk gaat doen. Terwijl er meermalen dwanginjecties zijn gezet, zelfs met politie. Hij heeft ook regelmatig strubbelingen met behandelteam. ‘Ik loop maar grote rondjes zodat mijn bloeddruk herstelt’ licht klager toe. Zijn derde klacht ziet op de oneindigheid van behandeling. Klager zit daar niet meer op te wachten.   

PVP vult aan dat het haar is opgevallen dat klager al langere tijd dwangmedicatie heeft gehad terwijl dat op 24 augustus jl. pas formeel is aangezegd. In de decursus staat bijvoorbeeld vermeld dat klager op 7 mei depot heeft gekregen onder protest. De Wvggz geeft aan dat een cliënt schriftelijk geïnformeerd moet worden over verplichte zorg ook als is dat onderdeel van de zorgmachtiging, zodat hij verzet kan organiseren. Dit is een punt van zorg en aandacht.

Verweerder beaamt dit. Hierin heeft zij stappen overgeslagen. Zij licht toe dat dit voor haar een van de eerste situaties van ambulante verplichte zorg onder een zorgmachtiging was. Sinds kort wordt dit formulier ook voor ambulante patiënten ingevuld. Ten aanzien van de dwang is verweerster van mening dat het  de enige manier om de psychose te behandelen. Daarom is de zorgmachtiging aangevraagd met medicatie als belangrijkste onderdeel. Dit levert veel verzet en woede op bij klager. Behandelaren vinden dat heel naar maar zien geen alternatief. Ook kan nog niet aangegeven worden op dit moment wanneer de dwang beëindigd kan worden. In ieder geval gedurende de looptijd van de zorgmachtiging. Hoewel extreem is het nog steeds heel proportioneel. 

De klachtencommissie bevraagt klager over de bijwerkingen van de medicatie. Klager heeft veel last van hoge bloeddruk. Hij heeft dit zelf geconstateerd op de bloeddrukmeter. Hij probeert dit positief te beïnvloeden door sporten en gezond eten. Ik weet dat het even tijd nodig heeft maar ik ben nu al maanden bezig om de balans in mijn lichaam te herstellen, aldus klager. Ook daalt zijn bloeddruk omdat de overlast van buren nu gestopt is. Klager gebruikt nu Xeplion. Klager geeft aan geen medische achtergrond te hebben maar hij zoekt dingen wel zelf uit. Hij zou wat meer data willen om het goed te kunnen bepalen maar hij merkt wel dat hij weer rustiger is en de dialoog weer kan aangaan. Klager antwoordt ontkennend op de vraag of de medicatie hem ook iets positiefs heeft gebracht. Tijdens zijn studie heeft hij 5 jaar Risperdal, 2 mg, geslikt in de wetenschap dat het hem in balans hield. In 2011 is hij overgestapt op Abilify. Hij is daar augustus 2018 mee gestopt in overleg met verweerder aldus klager. Hij is van mening dat hij er een keer vanaf moet. Eind vorig jaar is hij heel boos hierover geworden. Hij hoeft geen medicatie meer; alleen rust om te revalideren en alles te verwerken. Hij vult nog aan dat zijn carrière kapot is en financieel is hij ten gronde. Niet alles is te wijten aan Pro Persona maar hij wil nu wel met rust gelaten worden. De klachtencommissie merkt op dat uit het dossier blijkt dat klager beter in contact is door de medicatie maar dat zelf niet altijd in de gaten heeft. Klager zegt dat hij dat vaker hoort maar is het er niet mee eens.

Op een vraag antwoordt verweerder dat klager uit veiligheidsoverwegingen op 24 augustus 2020 depot heeft gekregen in de kliniek. Dit is niet als onvoorziene verplichte zorg ingezet aldus verweerder. PVP vraagt wat het effect is van de depots dit tot nu toe gegeven zijn. Uit de decursus lijkt het alsof er niet veel veranderd is. Verweerder geeft aan dat recent is overgestapt op Paliperidon omdat het vorige depot geen verbetering gaf. Dat heeft nog even tijd nodig. Van zijn moeder heeft verweerster begrepen dat er wel wat verbetering ontstaat. De verwachting is dat dit middel zeker een positief effect zal hebben.

Klager raakt geagiteerd als gevraagd wordt naar zijn ziekte-inzicht. Hij geeft aan prima te weten of hij een psychose heeft. ‘Ik weet zelf mijn geschiedenis als 15 jaar’, aldus klager.

De voorzitter benoemt dat klager schadevergoeding heeft aangevraagd met de opmerking dat de motivatie later komt. Zij vraagt naar een toelichting op de geleden schade omdat verweerder gehoord moet worden daarin. PVP vult aan dat er onder de BOPZ sprake was van een voorwaardelijke machtiging waarbij klager ambulant behandeld werd zolang hij die medicatie maar innam. Toen was er dus geen juridische dwang omdat hij akkoord was. Onder de lopende zorgmachtiging is dat anders. Nu heeft hij wel klachtrecht. Daar was klager in eerste instantie niet van op de hoogte omdat hij de aanzeggingsbrief niet heeft gehad. Klager dacht dat dit nog hetzelfde was als onder de BOPZ. Dus vanaf de ingangsdatum van de zorgmachtiging heeft hij dit onder dwang toch geaccepteerd terwijl hij niet wilde en niet bekend was met het klachtrecht. PVP verwijst naar het forfaitair stelsel* van de UVA. Voor de schending van dingen staan verschillende bedragen. Voor de schending van het niet uitreiken van een aanzeggingsbrief voor een periode van 2-4 weken staat een bedrag van 400 euro. Dat gerekend naar aanvang van de zorgmachtiging begin april dus ruim 4 maanden zou dat op ongeveer 1.800 euro uitkomen. Klager vindt dat hij recht heeft op schadevergoeding omdat hij uitermate benadeeld is. Zijn carrière, dreigende woninguitzetting etc. Het gaat erg ver. [zorginstelling] is de zorgaanbieder die in gebreke is gebleven.

In de slotronde geeft klager aan dat hij geen medicatie nodig heeft maar wel bereid is rustig af te bouwen als dit de wens is van zijn familie. Het is het totaalpakket aan beleving dat klager pijn doet. PVP verwoordt namens klager dat de verplichte zorg niet proportioneel is. Verlies van autonomie, veel acties om zijn lichaam weer onder controle te krijgen. Klager vindt dat hij er bijna een dagtaak aan heeft om het lijden weg te nemen.

Verweerster geeft nogmaals aan dat zij het ook heel naar vindt om behandeling met zoveel dwang te moeten uitvoeren. Helaas ziet ze geen andere optie. Zij hoopt op de samenwerking met klager om een weg te vinden waarop de medicatie toch gegeven kan worden. Alternatief is opname en bekend is dat klager niet opgenomen wil worden aldus verweerster.

PVP merkt tenslotte nog op dat de gebruikte terminologie in het schorsingsbesluit niet juist is. Dit had moeten zijn ‘ernstig gevaar’ en niet ‘in- en extern gevaar’. De voorzitter beaamt dit.

De voorzitting sluit de hoorzitting onder dankzegging en laat weten dat het besluit inzake de dwangmedicatie 25 september mondeling meegedeeld zal worden. De schriftelijke uitspraak volgt uiterlijk 29 september.

BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE

Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie
Klacht 1: Onnodige injecties met medicatie
Klacht 2: Interactie met hulpverlening/mishandeling door hulpverlening
Klacht 3: Oneindigheid van de behandeling, d.w.z. men weet blijkbaar niet toe te geven
dat het een keer genoeg is geweest.

Klachten 1 en 3 zijn gebaseerd op artikel 10:3 Wvggz

Klacht 2 is niet gebaseerd op artikel 10:3 Wvggz
Klacht 2 is niet-ontvankelijk en de klachtencommissie neemt deze klacht niet in behandeling.

Nu de klachten 1 en 3 die ter beslissing aan de commissie voorliggen zijn gebaseerd op artikel 10:3 Wvggz zijn de klachten ontvankelijk en is de klachtencommissie bevoegd hiervan kennis te nemen. Nu de klachten betrekking hebben op de inhoud van de zorgmachtiging verklaart de commissie deze klachten ontvankelijk. Klachtgronden uit artikel 10:3 Wvggz: f. artikel 8:9 (uitvoering van de zorgmachtiging) = besluit tot verplichte zorg zoals dwangmedicatie.

Gronden en overwegingen
Klager heeft van de wettelijke bevoegdheid gebruik gemaakt om op grond van artikel 10:3 Wvggz klachten in te dienen met betrekking tot de beslissing van verweerders tot verplichte zorg. De klachtencommissie zal zich uitspreken over deze klachten en de beslissingen van verweerders aan de wettelijke criteria toetsen.

Beoordeling van de formele, procedurele vereisten:
Op grond van artikel 8:9 leden 1, 2 en 3 Wvggz neemt de zorgverantwoordelijke een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet nadat hij zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene, met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd en, voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur. De zorgverantwoordelijke dient de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op schrift te stellen en van een schriftelijke motivering te voorzien. De geneesheer-directeur geeft betrokkene, de vertegenwoordiger en de advocaat een afschrift van de beslissing en stelt hen schriftelijk in kennis van de klachtwaardigheid van de beslissing en de mogelijkheid van advies en bijstand door de patiëntenvertrouwenspersoon en de familievertrouwenspersoon. Uit de Beslissing verlenen verplichte zorg (art. 8:9 Wvggz) van 24-8-2020 blijkt dat de zorgverantwoordelijke op 15-07-2020 betrokkene heeft onderzocht en op 21-8-2020 de voorgenomen beslissing tot het verlenen van verplichte zorg met betrokkene heeft besproken. Uit de brief van de geneesheer-directeur “Informatie aan betrokkene, advocaat en vertegenwoordiger over het verlenen van verplichte zorg” bijlage bij het verweerschrift blijkt dat de geneesheer-directeur klager en advocaat op 24-8-2020 heeft geïnformeerd over het verlenen van verplichte zorg en hen tevens schriftelijk in kennis heeft gesteld van de klachtwaardigheid van de beslissing en de mogelijkheid van advies en bijstand door de patiëntenvertrouwenspersoon en de familievertrouwenspersoon.

Echter, de toediening van verplichte zorg bestaande uit het toedienen van depot antipsychotica Aripiprazol is reeds toegediend op 14 april 2020 waarbij klager zich verzette in de vorm van weigering. Politie is ingeschakeld en na dreiging met opname is het depot toegediend. Klager is boos en wilde deze dwangmedicatie niet, blijkt uit de decursus van 14 april 2020. Hier is geen besluit verplichte zorg op genomen. Klager is niet geïnformeerd dat dit verplichte zorg betrof en hij daarover een klacht kon indienen.

Ook op 7 mei 2020 is er een depot dwangmedicatie zonder besluit gegeven, onder protest van klager. Eveneens op 3 juni 2020 is het depot met antipsychotica toegediend onder protest van klager maar zonder besluit verplichte zorg.

Op 23 juni wijzigt het beleid, Aripiprazol wordt vervangen door Zyprexa, een antipsychoticum.

Op 6 juli weigert klager het depot thuis, hij deed de deur niet open. Wel het kiepraam alwaar hij doorheen schreeuwde dat hij geen depot wilde.

Op 7 juli 2020 wijzigt het beleid en wordt klager opgenomen voor het zetten van het depot.

Van deze opname is geen besluit opgemaakt en dus ook niet uitgereikt aan klager. 

Hieruit blijkt naar het oordeel van de commissie dat niet voldaan is aan de vereisten van artikel 8:9 leden 1, 2 en 3 Wvggz.

De commissie zal nu de materiële vereisten beoordelen.

Op grond van artikel 2:1 Wvggz worden bij, onder meer, de uitvoering van een zorgmachtiging, van de verplichte zorg de proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid beoordeeld. Op grond van artikel 3:3 Wvggz kan indien het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis, niet zijnde een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, leidt tot ernstig nadeel als uiterste middel verplichte zorg worden verleend indien:

1. a) er geen mogelijkheden zijn voor zorg op basis van vrijwilligheid;
2. b) er voor betrokkene geen minder bezwarende alternatieven met het beoogde effect zijn;
3. c) het verlenen van verplichte zorg, gelet op het beoogde doel van verplichte zorg evenredig is en d) redelijkerwijs te verwachten is dat het verlenen van verplichte zorg effectief is.

De beoogde doelen van verplichte zorg staan in artikel 3:4 Wvggz. Op grond daarvan kan verplichte zorg worden verleend om:

1. a) een crisissituatie af te wenden;
2. b) ernstig nadeel af te wenden;
3. c) de geestelijke gezondheid van betrokkene te stabiliseren;
4. d) de geestelijke gezondheid van betrokkene dusdanig te herstellen dat hij zijn autonomie zoveel mogelijk herwint, of
5. e) het stabiliseren of herstellen van de fysieke gezondheid van betrokkene in het geval diens gedrag als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel daarvoor.

De commissie zal nu eerst de klacht met betrekking tot dwangmedicatie beoordelen.

Klacht 1. Dwangmedicatie

Ernstig nadeel en causaal verband
Om verplichte zorg te kunnen verlenen moet er niet alleen sprake zijn van ernstig nadeel maar ook van een causaal verband tussen de psychische stoornis en het aanzienlijk risico op ernstig nadeel voor klager of een ander. Het risico op ernstig nadeel door de psychische stoornis van klager is aanwezig. Door zijn grensoverschrijdend gedrag in zijn huis, bij bezoek en bij het behandelteam. Uit de decursus blijkt het fel ageren, uitschelden, onvriendelijke en vijandige interacties. De commissie concludeert dat het ernstig nadeel causaal verband vertoont met zijn psychische stoornis.

Mogelijkheden vrijwilligheid
Het FACT team, waaronder verweerder heeft medicatie bij elk bezoek besproken met klager. Klager weigerde orale medicatie in te nemen, dit werd steeds minder. Klager verzette zich elke keer bij depot antipsychotica. Er is voldoende inspanning gepleegd om klager tot verplichte zorg te bewegen. 

Subsidiariteit 
Er zijn geen minder bezwarende alternatieven om dwangmedicatie of medicatie aan klager te verstrekken. Het alternatief zou opname betekenen. Uiteindelijk is klager opgenomen (klinisch) om depot dwangmedicatie te ontvangen. Daarna is klager ontslagen uit de accommodatie.

Er is geen depot toegediend op de speciale afdeling voor ambulante depot, er is een klinische opname (van 1 dag) om klager zijn depot met antipsychotica te geven. Ook hier is geen besluit verplichte zorg besproken of schriftelijk uitgereikt.

Proportionaliteit
Het beoogde doel van de verplichte zorg blijkt uit de Beslissing verlenen verplichte zorg (art. 8:9 Wvggz) van 21 augustus 2020. Het doel is het ernstig nadeel op te heffen en de geestelijke gezondheid van klager te stabiliseren. Hierin staat opgenomen dat er geen mogelijkheden zijn voor zorg op basis van vrijwilligheid; er zijn geen minder bezwarende (ingrijpende) alternatieven die het beoogde effect gaan hebben; het verlenen van verplichte zorg is evenredig, gelet op het beoogde doel en het is redelijkerwijs te verwachten dat de verplichte zorg effectief gaat zijn. Voordat we eerder zijn overgegaan hebben we lange tijd geprobeerd de behandeling middels medicatie weer met instemming van patiënt te herstarten. Hij heeft dit altijd geweigerd en geeft nog steeds aan dit niet te willen.

Klacht 3: Oneindigheid van behandeling

Op 7 april 2020 is de zorgmachtiging verleend, geldig tot en met 6 oktober 2020.
Dit impliceert dat er geen oneindigheid van behandeling bestaat. Uiterlijk 6 oktober 2020 verloopt de zorgmachtiging.

Bovenstaande overwegingen leiden ertoe dat de commissie deze klacht (klacht 3) ongegrond zal verklaren.

Uitspraak


Klacht 1: De klachtencommissie verklaart de klacht met betrekking tot dwangmedicatie gegrond.

Klacht 2: De klachtencommissie verklaart de klacht met betrekking tot interactie met hulpverlening/mishandeling niet-ontvankelijk.

Klacht 3: De klachtencommissie verklaart de klacht met betrekking tot oneindigheid van behandeling ongegrond.

Schadevergoeding
Als gevolg van het norm overtredend handelen heeft klager immateriële schade geleden, die er niet was geweest als overeenkomstig de geldende normering was gehandeld. De geschonden norm is het niet bespreken en besluiten en op schrift stellen van verplichte zorg met dwangmedicatie. Hierdoor is klager ook niet op zijn klachtrecht gewezen. In de woorden van klager is er sprake van ervaren gevoelens van onrecht. Hij voelt zich niet begrepen en gefrustreerd. Hij begrijpt de reden van de dwangmedicatie niet en dit levert bij hem veel onbegrip en stress op. Ook voelt klager zich van zijn vrijheid beroofd.

Op basis van het in de inleiding genoemde forfaitair stelsel en wat de klachtencommissie billijk acht kan wat betreft de immateriële schade tot de volgende begroting worden gekomen: 

1. Betreffende de toediening van dwangmedicatie ambulant:

- Beslissing is niet op schrift gesteld en cliënt is niet in kennis gesteld van klachtwaardigheid en bijstand PVP                                                                                                            € 400,00 (eenmalig)   

2. Betreffende de opname in kliniek beperking van de vrijheid het eigen leven in te richten

- een dag gedwongen opname (om depot toe te dienen)                           € 100,00

3. Betreffende de toediening van dwangmedicatie per depot onder verzet van klager

te weten op                                                         - 14 april 2020             € 100,00

                                                                           - 7 mei 2020               € 100,00

                                                                          - 3 juni 2020                € 100,00

                                                                          - 22 juli 2020               € 100,00

                                                                          - 29 juli 2020               € 100,00

Voor bovengenoemde feiten eenmalig (het niet op schrift stellen en niet in kennis
stellen van € 400,00)  De periode betreft 5 maal van depot onder verzet klager € 100,00 per keer

                                                                                                Totaal   € 1000,00

Aanbeveling

Draag zorg voor het op schrift stellen van iedere (afzonderlijke) beslissing tot het verlenen van verplichte zorg, conform de vereisten van artikel 8:9 Wvggz.

Beroep

Tegen deze beslissing staat beroep open bij de rechtbank tot zes weken na bekendmaking.

Aldus besloten te [plaats], 29 augustus 2020

namens de Wvggz klachtencommissie,

i/o

[voorzitter]

Voorzitter Wvggz Klachtencommissie

Aantal bladzijden: 8

* Zie de notitie van T.P. Widdershoven “Schadevergoeding en de Wvggz-klachtenprocedure: over de inzet van de Stichting PVP, de studie van R.P. Wijne en de introductie van een forfaitair stelsel” (december 2019)."